Ranibizumab: è un frammento di un anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato diretto contro il fattore di crescita endoteliale vascolare umano A (VEGF-A). Esso si lega con un’elevata affinità alle isoforme del VEGF-A (VEGF110, VEGF121 e VEGF165), prevenendo così il legame del VEGF-A ai suoi recettori VEGFR-1 e VEGFR-2 ed impedendo la proliferazione delle cellule endoteliali, la  neovascolarizzazione, l’aumento della permeabilità vasale, che si ritiene contribuiscano alla progressione della forma neovascolare della degenerazione maculare senile.
E’ una molecola più piccola del bevacizumab ed ha una maggiore capacità di penetrare tutti gli strati della retina e quindi di diffondere nello spazio sottoretinico dopo somministrazione intravitreale.
L’attività biologica del ranibizumab è stata dimostrata su modelli animali di neovascolarizzazione coroideale: gli studi di farmacocinetica hanno dimostrato che dopo iniezione intravitreale la biodisponibilità del ranibizumab e’ molto elevata (50 – 60%) in quanto il farmaco si distribuisce rapidamente nella retina e viene eliminato da tutti i compartimenti oculari in circa 3 giorni. 
Le concentrazioni del ranibizumab nel plasma sono molto basse, riflettendo una distribuzione più alta e una clearance più bassa del farmaco nell’occhio. Tuttavia, non esistono dati disponibili sulla clearance del farmaco dal vitreo umano anche se si può ipotizzare che potrebbe essere più lenta rispetto a quella degli occhi dei modelli animali a causa del maggior volume del vitreo umano.
Allo stato attuale delle conoscenze non sono state riscontrate tracce di ranibizumab nel plasma dopo iniezione intravitreale del farmaco.
Questo farmaco dovrebbe essere somministrato con una dose di attacco di una iniezione al mese per tre mesi, mentre il mantenimento dovrebbe avvenire a giudizio clinico. L’intervallo tra due dosi non deve essere inferiore al mese.
Rimangono ancora da accertare gli effetti a lungo termine e la compliance del paziente.
Gli effetti indesiderati più gravi che sono stati segnalati, associati a grave perdita visiva, sono correlabili alla procedura di iniezione intravitreale (vedi più avanti).
Gli effetti indesiderati correlati al farmaco sono: eventi tromboembolici arteriosi - incluse le morti per cause vascolari, infarti miocardici non fatali, attacchi ischemici non fatali e attacchi emorragici non fatali sono stati collegati alla disponibilità sistemica degli inibitori VEGF molto potenti. Nei dati combinati del primo anno dei tre studi di fase III (MARINA, ANCHOR e PIER), l’incidenza globale degli eventi tromboembolici arteriosi era superiore per i pazienti trattati con Lucentis 0,5 mg (2,5%) rispetto al braccio di controllo (1,1%). Tuttavia, nel secondo anno dello studio MARINA, la frequenza degli eventi tromboembolici arteriosi era simile nei pazienti trattati con Lucentis 0,5 mg (2,6%) rispetto ai pazienti del braccio di controllo (3,2%). Recentemente (gennaio 2007) è stato comunicato che una ulteriore analisi su una popolazione di 5000 soggetti ha evidenziato un rischio tromboembolico nell’1.2% dei pazienti trattati alla dose consigliata di 0.5 mg e che la percentuale di rischio scende allo 0.3% se viene utilizzata una dose di 0.3 mg - cefalea, ipertensione arteriosa, blefarite, occhio secco, infiammazione intraoculare, distacco di vitreo, fibrosi sottoretinica, visione offuscata o ridotta.
Sono, invece, comuni: nausea, dolori articolari, dolore alla schiena, bronchite, anemia, congiuntivite, opacizzazione della capsula posteriore della lente, essudati retinici, distacco dell’epitelio pigmentato della retina, maculopatia
Non comuni: fibrillazione atriale, tosse, dispnea, aumento della secrezione delle vie respiratorie superiori, cheratosi lichenoide, degenerazione retinica, irite, iridociclite, cheratite puntata, cheratopatia, dellen, strie corneali, cataratta nucleare, reazione nella camera anteriore, glaucoma ad angolo chiuso, edema palpebrale, irritazione palpebrale, edema corneale.

Fonte: Società Oftalmologica Italiana (SOI)

Bevacizumab: anche se “off-label” l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha autorizzato la sua erogabilità a totale carico del SSN per il trattamento delle maculopatie essudative e del glaucoma neovascolare, in base alle evidenze derivanti dalla letteratura scientifica
E’ un anticorpo monoclonale che, estratto dalla cavia, è stato adattato all’uomo, ossia “umanizzato”, in modo da evitare la risposta del sistema immunitario e che ha dimostrato di possedere spiccate attività antiangiogeniche, antiedemigene e di arrestare la genesi vascolare.
Le indicazioni della scheda tecnica di questo farmaco prevedono l’utilizzo in terapia oncologica per bloccare la crescita della rete neovascolare anarchica nell’ambito di forme tumorali metastatiche del colon-retto.
Le possibili applicazioni “off label” riguardano la terapia delle degenerazioni maculari di tipo neovascolare, e delle malattie vascolari della retina caratterizzate da una marcata componente edematosa ed essudativa come la retinopatia diabetica e l’occlusione della vena centrale della retina.
Il Bevacizumab è stato originariamente disegnato e sviluppato per il trattamento del carcinoma del colon e del retto metastatico per una somministrazione di 5mg/Kg per via endovenosa con frequenza bisettimanale per un numero di infusioni variabile in base alla risposta clinica.
In ambito oftalmologico viene attualmente utilizzato per via intravitreale a dosaggi molto inferiori e (1.0, 1.25, 1.5, 2.0 o 2.5 mg) a seconda dei diversi studi riportati in letteratura. Tali quantità sono somministrate a cadenza mensile e con regimi di somministrazione variabili: una o tre iniezioni iniziali e successive re-iniezioni sulla base di criteri anatomici e funzionali di persistenza o recidiva della lesione neovascolare.
Gli eventi avversi più comuni correlati alla via di somministrazione sistemica sono:
- l’ipertensione arteriosa (dal 22% al 32%) reversibile nell’84% dei casi mediante terapia anti-ipertensiva;
- la proteinuria asintomatica dal 21% al 38% dei pazienti, la sua comparsa non è associata a disfunzione renale e non preclude la continuazione del trattamento; 
- la sindrome nefrosica è rara ed impone la sospensione della terapia;
- la tromboembolia arteriosa: l’incidenza di eventi tromboembolici (ictus cerebrale, TIA, infarto del miocardio) è simile (18% – 19.4%) a quella riscontrata nei soggetti trattati con placebo (16.2% – 18.3%). Il rischio è maggiore in pazienti con età superiore a 65 anni o con un’anamnesi positiva per tromboembolismo arterioso;
- il rallentamento del tempo di cicatrizzazione delle ferite si è riscontrato nei pazienti che erano stati sottoposti a intervento chirurgico durante il trattamento
- la frequenza di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi) o mucose (epistassi) va dal  3.1%  al 5.1%.
- perforazioni gastrointestinali: complicanza rara (1,4% – 2,0%) ma potenzialmente fatale (0.4% – 1.0%).
Gli eventi avversi correlati alla via di somministrazione intravitreale sono presumibilmente meno importanti. Infatti i pazienti che ricevono il bevacizumab per malattie oculari sono in generale in uno stato di salute migliore rispetto ai pazienti con tumori del colon-retto metastatico e ricevono una dose significativamente inferiore che è rilasciata solo all’interno dell’occhio.
Sino a questo momento tuttavia non disponiamo di studi prospettici randomizzati controllati sull’impiego del bevacizumab in ambito oftalmico. I risultati preliminari delle iniziali serie non controllate di pazienti affetti da degenerazione maculare legata all’età neovascolare e trattati con bevacizumab intravitreale concordano nell’indicare un rapido miglioramento anatomo-funzionale nel breve termine (3 mesi) in assenza di eventi avversi oculari o sistemici di rilievo.
Nell’utilizzo intravitreale riportato in letteratura non sono stati descritti eventi avversi oculari e sistemici. Non sono conosciuti i rischi oculari legati al farmaco bevacizumab. Relativamente agli eccipienti utilizzati nella preparazione sistemica, non ci sono ad oggi segnalazioni di possibile tossicità retinica.
Lo scopo del trattamento è cercare di prevenire una ulteriore riduzione della capacità visiva.
Sebbene alcuni pazienti abbiano riscontrato un miglioramento della visione, il farmaco non può ristabilire la visione già persa e non può garantire la prevenzione di una ulteriore perdita di capacità visiva. La somministrazione deve avvenire ad intervalli regolari (circa ogni 4/6 settimane) fin quando lo stato anatomico e funzionale lo richiedano.

Fonte: Società Oftalmologica Italiana (SOI)

Pegaptanib sodico: è un aptamero cioè un piccolo frammento di RNA sintetico che legandosi al VEGF165  impedisce il legame con il proprio recettore e la conseguente formazione di vasi anomali e l’aumento della permeabilità vascolare. Pertanto questo farmaco potrebbe essere usato in tutte quelle malattie caratterizzate da crescita anomala di vasi ed aumentata permeabilità vascolare come la degenerazione maculare senile, la retinopatia diabetica, le occlusioni venose retiniche, la retinopatia del prematuro, i tumori, ecc. Gli aptameri hanno il vantaggio di non stimolare di solito la risposta immunologica.
L’emivita del farmaco nel corpo vitreo dell'uomo è di 347 ore. I risultati sul tempo di permanenza del farmaco nel vitreo giustificano una frequenza di somministrazione di una volta ogni 6 settimane.
I risultati ad un anno degli studi clinici multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, sono promettenti. Il pegaptanib è in grado di indurre un rallentamento statisticamente rilevante rispetto al placebo, nella crescita dell’area totale della lesione e nel mantenimento dell’acuità visiva. Tuttavia rimangono ancora da accertare gli effetti a lungo termine e la compliance del paziente, essendo questa una terapia da somministrarsi ogni 6 settimane.
Gli effetti indesiderati più gravi che sono stati segnalati, associati a grave perdita visiva, sono correlabili alla procedura di iniezione intravitreale (vedi più avanti).
Gli effetti indesiderati correlati al farmaco, sono essenzialmente oculari: infiammazione della camera anteriore, dolore oculare, cheratite puntata, mosche volanti e opacità del vitreo.
Sono comuni, invece: cefalea, rinorrea, sensazione anomala nell’occhio, iperemia congiuntivale, edema congiuntivale, congiuntivite, distrofia corneale, irregolarità dell’epitelio corneale, alterazione dell’epitelio corneale, edema corneale, secchezza oculare, secrezione oculare, infiammazione oculare, irritazione agli occhi, prurito agli occhi, rossore agli occhi, gonfiore agli occhi, edema intorno agli occhi, aumento della lacrimazione, degenerazione maculare, midriasi, ipertensione oculare, ematoma periorbitale, fotofobia, fotopsia, offuscamento della vista, riduzione dell’acuità visiva, disturbi della vista, distacco del vitreo e alterazioni del vitreo
Non comuni: incubi, depressione, sordità, vertigini, palpitazioni cardiache, ipertensione, aneurisma aortico, rinofaringite, vomito, dispepsia, dermatite, eczema, alterazioni del colore dei capelli, rush cutaneo, prurito, sudorazione notturna, mal di schiena, affaticamento, dolorabilità, dolore toracico, aumento delle gammaglutamiltransferasi,
Non sono note manifestazioni anomale a lungo termine.
Nei pazienti con insufficienza renale, specialmente se severa, sono stati riscontrati valori di emivita plasmatica altamente variabili per le iniezioni intravitreali di 3 mg. Non ci sono dati per quanto riguarda i pazienti sottoposti ad emodialisi o con epatopatie.

Fonte: Società Oftalmologica Italiana (SOI)

L'iniezione intravitreale è una metodica chirurgica che permette l'infusione di farmaci nella cavità vitrea, affinché possano raggiungere la retina.

• degenerazione maculare senile umida o essudativa
• maculopatia miopica
• edema maculare diabetico
• edema maculare in esiti di occlusione venosa retinica

Il bulbo oculare è uno sferoide di circa 23 millimetri di diametro.

E' costituito di tre strati:

• la tunica esterna esterna o fibrosa, costituita dalla sclera e dalla cornea
• la tunica media o vascolare, costituita dall'uvea e dall'iride
• la tunica interna o nervosa, costituita dalla retina

 che delimitano tre cavità:

• la camera anteriore
• la camera posteriore
• la camera vitrea

La retina sensoriale aderisce solidamente al sottostante epitelio pigmentato solo nella parte anteriore (ora serrata) e posteriormente a livello del nervo ottico. Il restante ambito è mantenuto in sede dall'azione dell'epitelio pigmentato, che aspira attivamente il fluido da sotto la retina.

In caso di una soluzione di continuo della retina, parte del vitreo fluidificato attraversa il tramite, si riversa sotto la retina e la scolla. Questa è la causa del distacco di retina idiopatico o regmatogeno.

I sintomi prodromici sono costituiti dalla comparsa di mosche volanti e di lampi di luce alla periferia del campo visivo. Questi disturbi sono legati al distacco posteriore del vitreo ed alla trazione del vitreo sulla retina.

Quando il distacco si è verificato si percepisce una macchia scura, simile ad una tenda che si oscura progressivamente si espande verso il centro fino a ridurre fortemente la visione centrale.

La diagnosi si pone nell'ambito di una visita oculistica con l'esame del fundus oculi.

La terapia è chirurgica. In caso di piccoli sollevamenti periferici possono essere sufficienti il trattamento laser o il criotrattamento. In caso di distacchi più estesi è necessario l'intervento chirurgico.

Dopo l'intervento il recupero visivo è generalmente buono se la macula non si è distaccata, se invece si ha avuto un distacco anche della regione maculare molto dipende da quanto tempo la retina è rimasta sollevata. 

Le miodesopsie, o mosche volanti, o corpi mobili vitreali sono piccoli filamenti o palline che fluttuano nel campo visivo. Sono piccole figure scure che possono apparire come punti, linee curve o contorte. Si muovono con il movimento degli occhi e sembrano sfuggire quando si cerca di fissarle. Non seguono il movimento degli occhi con precisione e normalmente continuano a muoversi quando gli occhi si fermano.

Nella maggior parte dei casi le mosche volanti fanno parte dei normali processi di invecchiamento e sono solo un lieve disturbo. All'inizio i corpi mobili possono essere più percepiti, ma di solito tendono con il tempo a depositarsi nella parte inferiore dell'occhio, diventando meno fastidiosi. Di solito si depositano sotto l'asse della vista ma non spariscono completamente. La maggior parte delle persone ha le mosche volanti e impara ad ignorarle; di norma si avvertono solo quando divengono grosse e numerose. Si percepiscono meglio quando si guarda qualcosa di chiaro, come un foglio bianco o il cielo azzurro.

Le mosche volanti si manifestano quando il vitreo, una sostanza simile a gelatina che riempie i tre quarti posteriori dell'occhio e aiuta a mantenerne la forma, lentamente si riduce in volume. Mentre il vitreo si contrae diventa in parte fibroso e i filamenti proiettano delle piccole ombre sula retina. Questi sono i corpi mobili.

Le mosche volanti si sviluppano per lo più con l'invecchiamento e sono più comuni in persone molto miopi, in diabetici, in pazienti operati di cataratta. Ci sono altre cause gravi di comparsa di mosche volanti, fra cui le infezioni, le infiammazioni (uveiti), le emorragie, le rotture retiniche ed i traumi dell'occhio.

Talora una parte del vitreo si stacca dalla retina di colpo, anzichè gradualmente, causando la comparsa improvvisa di nuovi corpi mobili. Questo fenomeno è chiamato DISTACCO POSTERIORE DEL VITREO, che normalmente non è rischioso per la vista e non richiede terapia. Comunque un improvviso aumento delle mosche volanti, talora accompagnato da lampi di luce o da perdita visiva nella periferia del campo visivo , percepita come una tenda scura, può indicare la presenza di un distacco di retina. Il DISTACCO DI RETINA avviene quando qualsiasi parte della retina, la membrana sensibile alla luce dell'occhio, è spostata o strappata dalla sua normale posizione sulla parete interna dell'occhio. Il distacco di retina è una condizione grave e deve sempre essere considerata un'emergenza. Se non curato può condurre ad una riduzione definitiva della vista in due o tre giorni o anche alla cecità dell'occhio colpito. Chi avvertisse un improvviso aumento delle mosche volanti o la comparsa di lampi di luce avvertibili con la coda dell'occhio o la perdita dela vista in una parte periferica del campo visivo DEVE essere sottoposto ad un'accurata visita oculistica prima possibile.

Per persone che hanno corpi mobili fonte di solo fastidio non si raccomanda alcuna terapia. In rari casi i corpi mobili possono essere così densi e numerosi da ridurre in modo significativo la vista. In questi casi può essere indicata una vitrectomia, procedura chirurgico di asportazione del vitreo. La vitrectomia rimuove il vitreo e i suoi corpi mobili dall'occhio. Il vitreo viene sostituito con una soluzione salina. Siccome il vitreo è principalmente costituito da acqua non si noterà alcun cambiamento con la soluzione salina al posto del vitreo originale. Questa operazione comporta significativi rischi per la vista a causa di possibili complicazioni, che includono il distacco di retina, le rotture retiniche e la cataratta. La maggior parte degli oculisti è riluttante a raccomandare questo tipo di chirurgia finché le miodesopsie non interferiscano seriamente con la visione. FONTE: National Eye Institute, USA