Il laser retinico
Il trattamento laser retinico è una metodica parachirurgica che consiste nel proiettare un raggio di luce coerente sulla retina.
Ciò si ottiene con uno strumento in grado di produrre e focalizzare il raggio laser, generalmente accoppiato alla lampada a fessura, e con speciali lenti che permettono di mettere a fuoco con precisione il raggio a livello della retina.
Il raggio incontra le sostanze pigmentate della retina, la melanina nell'epitelio pigmentato e l'emoglobina nei vasi sanguigni, e provoca un riscaldamento delle strutture che le contengono.
Tale aumento della temperatura si traduce inizialmente in un accumulo d'acqua, o edema, cui segue la degenerazione delle cellule ed una reazione infiammatoria che si conclude poi con una riposta cicatriziale.
Nelle rotture e nelle degenerazioni regmatogene della retina la cicatrizzazione provoca una aderenza tenace della retina alle strutture sottostanti, e ne impedisce il distacco.
Nelle malattie che provocano ischemia della retina, come la retinopatia diabetica e le occusioni venose, la cicatrizzazione delle aree ischemiche della retina fa si che tali zone non producano più fattori vasoproliferativi che causano la formazione di capillari anomali.
Nelle patologie da proliferazione sottoretinica di capillari, come la degenerazione maculare senile e gli angiomi retinici, si utilizza la cicatrizzazione per sclerotizzare i capillari anomali.
L'esame del fundus oculi
L'esame del "fundus oculi" permette la visualizzazione della retina, della papilla del nervo ottico, delle arterie e delle vene retiniche.
Il Medico di Medicina Generale richiede molto frequentemente il "fundus oculi" per alcune condizioni:
DIABETE MELLITO: la retinopatia diabetica è diagnosticabile molti anni prima che provochi disturbi della vista. Una diagnosi tempestiva rende molto più alta la probabilità di poter curare la retina e di mantenere la vista.
IPERTENSIONE ARTERIOSA: l'occhio è l'unico distretto dell'organismo in cui si possono visualizzare le arterie e le vene. Ciò permette all'Oculista di vedere un esempio dei vasi sanguigni di tutto l'organismo e valutarne lo stato di salute o le alterazioni patologiche causate dalla pressione arteriosa. Le alterazioni delle arterie sono correlate con la durata, con la gravità e con il compenso terapeutico dell'ipertensione arteriosa.
Tale pressione non è in alcun modo collegata con la pressione dell'occhio, che dipende da fattori interni all'occhio e viene invece misurata con la tonometria.
Esistono numerosi strumenti e tecniche per la visualizzazione del fundus.
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
L'oftalmoscopio diretto è uno strumento portatile dotato di una sorgente luminosa e di una serie di lenti per la messa a fuoco.
L'esame si esegue portandosi molto vicino all'occhio da esaminare e variando le lenti fino ad annullare il potere delle lenti oculari cornea e cristalino) ed ottenere un'immagine nitida.
L'oftalmoscopio diretto consente una visione diritta ed ingrandita di un campo piuttosto ristretto di retina in visione monooculare, quindi priva del senso della profondità.
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
L'oftalmoscopio indiretto si compone di un'ottica portatile, casco o occhiali, che rende quasi coassiali una fonte luminosa ed i percorsi ottici dei due occhi e di una lente da anteporre all'occhio.
L'esame si esegue proiettando la luce sull'occhio ed anteponendo la lente, la cui posizione determina la messa a fuoco.
L'oftalmoscopio indiretto fornisce un'immagine invertita e capovolta della retina, con ampio campo di visione e senso della profondità, dato dall'osservazione binoculare.
OFTALMOSCOPIA ALLA LAMPADA A FESSURA
L'esame si esegue conil paziente posizionato alla lampada a fessura, anteponendo all'occhio una lente che consente di mettere a fuoco la retina.
Vengono utilizzate lenti diverse, a contatto e non, che producono immagini diritte o invertite, più o meno ingrandite, e permettono l'esplorazione di aree differenti del fundus.
Il distacco di retina
La retina sensoriale aderisce solidamente al sottostante epitelio pigmentato solo nella parte anteriore (ora serrata) e posteriormente a livello del nervo ottico. Il restante ambito è mantenuto in sede dall'azione dell'epitelio pigmentato, che aspira attivamente il fluido da sotto la retina.
In caso di una soluzione di continuo della retina, parte del vitreo fluidificato attraversa il tramite, si riversa sotto la retina e la scolla. Questa è la causa del distacco di retina idiopatico o regmatogeno.
I sintomi prodromici sono costituiti dalla comparsa di mosche volanti e di lampi di luce alla periferia del campo visivo. Questi disturbi sono legati al distacco posteriore del vitreo ed alla trazione del vitreo sulla retina.
Quando il distacco si è verificato si percepisce una macchia scura, simile ad una tenda che si oscura progressivamente si espande verso il centro fino a ridurre fortemente la visione centrale.
La diagnosi si pone nell'ambito di una visita oculistica con l'esame del fundus oculi.
La terapia è chirurgica. In caso di piccoli sollevamenti periferici possono essere sufficienti il trattamento laser o il criotrattamento. In caso di distacchi più estesi è necessario l'intervento chirurgico.
Dopo l'intervento il recupero visivo è generalmente buono se la macula non si è distaccata, se invece si ha avuto un distacco anche della regione maculare molto dipende da quanto tempo la retina è rimasta sollevata.
La retina
La retina è lo strato più interno dell'occhio, deputato alla ricezione degli stimoli luminosi. E' costituita da due strati:
- l'epitelio pigmentato, uno strato di cellule che nutre e protegge i recettori della luce
- la retina neurosensoriale che contiene i fotorecettori e le vie nervose di trasmissione ed integrazione degli stimoli luminosi.
Topograficamente si distingue:
- la macula, la parte centrale con la più alta densità di fotocettori, fondamentale per la visione distinta
- il polo posteriore, all'interno delle arcate vascolari
- la media periferia, fino all'equatore
- l'estrema periferia, dall'equatore all'ora serrata
La retina aderisce ai sottostanti strati a livello del nervo ottico ed al margine periferico, l'ora serrata, dove si continua nel corpo ciliare.
Il restante ambito rimane in sede grazie all'integrità della retina ed alla disidratazione dello spazio sottoretinico messa in atto dalle cellule dell'epitelio pigmentato.
La struttura della retina comprende lo strato dei fotocettori, coni per la percezione dei colori, e bastoncelli per la visione in bianco e nero, due strati di cellule nervose e due strati di collegamento fra queste cellule
Lo strato più superficiale contiene le fibre nervose, che si dirigono al nervo ottico, attraverso il quale veicolano l'impulso visivo al cervello.
La visita oculistica generale
La visita oculistica è un atto medico, volto ad identificare l'eventuale presenza di patologie dell'apparato visivo.
Spesso la visita oculistica è confusa con la misurazione delle lenti, che per il Medico serve solamente a misurare la vista, quale segno di salute o di alterazione dell'occhio. La prescrizione lenti che può derivarne è solamente un corollario, non lo scopo della visita.
Normalmente una visita oculistica si compone dei seguenti momenti:
- anamnesi: attuali sintomi e storia clinica orientata alle patologie dell'occhio, che presentano segni a livello degli occhi o che hanno ricadute sull'apparato oculare.
- visus e refrazione: misurazione della vista con e senza lenti, per lontano e per vicino.
- esame obiettivo: osservazione alla lampada a fessura della parte anteriore dell'occhio.
- tonometria: misurazione della pressione dell'occhio.
- dilatazione della pupillatramite instillazione di collirio midriatico ed attesa di un quarto d'ora circa per permetterne l'azione.
- fundus oculi: osservazione della retina, dei vasi retinici, della papilla del nervo ottico.
Alcune parti della visita possono essere eseguite da Tecnici specializzati che collaborano con il Medico.
Al termine della visita il Medico Oculista comunica la situazione dell'apparato visivo e prescrive quanto necessario al paziente.
Altre metodiche possono essere eseguite nel corso di una visita oculistica, a seconda dei casi:
- valutazione ortottica: studio della motilità oculare, cover test, misurazione della stereopsi
- valutazione della percezione dei colori, del contrasto, del campo visivo
- test quantitativi o qualitativi dell'apparato lacrimale
- piccoli atti chirurgici
