La retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica è una delle principali cause di riduzione della vista nei paesi occidentali e la prima causa di cecità in età lavorativa.
La sua frequenza aumenta con la durata della malattia ed è fortemente dipendente dal controllo della glicemia.
L'iperglicemia agisce sui piccoli vasi della retina attivando radicali liberi e mediatori che provocano alterazioni progressive delle cellule che ne costituiscono la parete.
SINTOMI
Nelle sue fasi iniziali la retinopatia diabetica non provoca alcun disturbo rilevabile. I disturbi si verificano quando la retinopatia è avanzata e si è già in presenza di complicanze. L'edema maculare può provocare riduzione della vista, difficoltà di lettura, deformazione delle immagini. La perdita di sangue da parte di capillari neoformati può far percepire macchie scure mobili nel campo visivo o la perdita improvvisa della vista di un occhio.
SEGNI CLINICI
- Emorragie retiniche
possono assumere forme diverse, spesso compaiono e svaniscono nel tempo e sono per lo più legate a squilibrio metabolico.
- Microaneurismi
sono piccole dilatazioni sacciformi della parete dei capillari. Non provocano disturbi, a meno che non diventino un punto di perdita di fluidi, che finiscono poi per provocare gonfiore (edema) della retina circostante.
- Edema retinico
È provocato dalla perdita di liquidi da parte dei capillari alterati, si presenta come un gonfiore della retina diffuso o cistoide, con il liquido raccolto in piccole loggette intraretiniche, e causa riduzione della vista e della percezione dei colori.
- Essudati duri
Sono determinati dalla perdita cronica di fluidi dai capillari, rappresentano degli accumuli di materiale lipidico nel contesto della retina. Sono delle chiazze biancastre e provocano riduzione della vista.
- Essudati cotonosi
Sono chiazze biancastre dai contorni sfumati causate da piccoli infarti delle fibre nervose retiniche.
- Irregolarità venose
Sono rappresentate da irregolarità del calibro e gonfiore della parete.
- Alterazioni microvascolari intraretiniche (IRMA)
Sono vasi tortuosi e dilatati, solitamente presenti al margine di aree retinche che non ricevono più sangue (o ischemiche).
- Neovasi
Sono capillari che vengono prodotti in risposta alla mancanza di sangue della retina. Compaiono a partire dal nervo ottico o dalla periferia retinica e sono molto delicati e soggetti a sanguinamento. Con il tempo tendono a chiudersi e trasformarsi in membrane fibrose, che possono poi contrarsi e determinare trazione sulla retina e provocarne il distacco.
DIAGNOSI
L'esame fondamentale è l'osservazione del fundus oculi, da solo o nel corso di una visita oculistica.
In caso di alterazioni retiniche pericolose per la vista l'Oculista prescrive la fluoroangiografia, fondamentale per analizzare la struttura della retina e delle sue alterazioni e per programmare la eventuale terapia laser.
Altro esame molto importante è l'OCT (tomografia a coerenza ottica), che tramite le scansioni tomografiche della retina permette di misurarne lo spessore e verificare se è aumentato a causa dell'edema, ed evidenziare le lesioni al suo interno.
CLASSIFICAZIONE
La classificazione della retinopatia diabetica è estremamente importante, in quanto permette ai medici di comunicare fra in modo univoco in merito allo stadio di gravità della retinopatia.
| Retinopatia diabetica non proliferante | lieve |
rari microaneurismi o emorragie
|
| moderata |
microaneurismi emorragie retiniche essudati duri noduli cotonosi. |
|
| grave |
molte emorragie retiniche molti noduli cotonosi IRMA (anomalie microvascolari intraretiniche) irregolarità del calibro venoso, anse venose |
|
| Retinopatia diabetica proliferante | semplice | neovasi della papilla ottica o della retina |
| ad alto rischio |
neovasi più ampi di un terzo della papilla ottica emorragie preretiniche membrane fibrose |
|
| Oftalmopatia diabetica avanzata |
distacco di retina da trazione o lacerazione crescita di capillari all'interno dell'iride glaucoma neovascolare |
In merito all'edema maculare, complicanza molto rischiosa per la vista, si distingue:
| Edema maculare non clinicamente significativo | ispessimento della retina o essudati duri oltre 500 micron dalla macula |
| Edema maculare clinicamente significativo | ispessimento della retina o essudati duri entro 500 micron dalla macula |
SCREENING
A seconda dello stadio della retinopatia si consigliano diversi intervalli fra una visita e la successiva:
| Retinopatia assente | 12-24 mesi |
|
RD non proliferante lieve RD non proliferante moderata |
6-12 mesi |
| RD non proliferante grave | 3 mesi |
|
Edema maculare clinicamente significativo RD proliferante Oftalmopatia avanzata |
approfondimento diagnostico urgente |
TERAPIA
In fase di prevenzione è fondamentale il controllo della glicemia e della pressione arteriosa.
Una volta che la retinopatia diabetica si è sviluppata, la terapia principale delle sue complicanze è la fotocoagulazione laser della retina, volta ad eliminare le aree retiniche ischemiche ed a ridurre l'edema retinico.
In talune forme di edema maculare può essere indicato eseguire cicli di iniezioni intravitreali di farmaci antivasoproliferativi (inibitori del VEGF).
In caso di sanguinamento massivo nel vitreo, di edema maculare da membrane fibrose, di oftalmopatia avanzata viene indicata la chirurgia vitreoretinica.
L'angiografia con verde di indocianina (ICGa)
L'angiografia con verde di indocianina è un esame strumentale, complementare alla fluoroangiografia, che permette di visualizzare la coroide.
L'esecuzione dell'esame è simile alla FAG, con l'iniezione del colorante e l'acquisizione di immagini o filmati dal fondo dell'occhio.
L'esame viene suddiviso in tempi dal momento dell'iniezione alle ultime immagini:
- tempo braccio coroide: l'intervallo fra l'iniezione e l'arrivo del colorante nell'occhio
- tempo coroideale: suddiviso in blush, tempo arterioso, e venoso a seconda dei vasi in cui il colorante transita in maggiore quantità
- tempo di ricircolo: in cui il colorante è ancora presente nei vasi ma inizia ad impregnare le strutture extravasali.
- tempo tardivo: in cui non si vede più il colorante nei vasi, ma permangono eventuali iperfluorescenze anomale dovute alla fuoriuscita del colorante.
Le immagini ( o i filmati) permettono di rilevare ogni anomalia del passaggio del colorante e di conseguenza le alterazioni della retina che le provocano. Si distinguono così, relativamente alla normale fluorescenza di fondo:
- ipofluorescenza da mancato afflusso del colorante
da mascheramento della fluorescenza - iperfluorescenza da impregnazione nel tessuto retinico
da accumulo in cavità createsi nella retina
da diffusione del colorante sopra o sotto la retina
PROTOCOLLO IN USO PRESSO IL NOSTRO SERVIZIO
All'atto della prenotazione viene chiesta l'eventuale precedente comparsa di allergie. Nel caso l'anamnesi sia significativa si prescrive la profilassi antiallergica.
Prima dell'esame è necessario rimanere a digiuno per sei ore. La preparazione consiste nella dilatazione della pupilla e nel posizionamento di una via venosa a livello del braccio.
Il paziente viene posizionato allo strumento, vengono eseguite alcune foto della retina, quindi si inietta il colorante e si eseguono ulteriori fotografie nei diversi tempi dell'esame.
La decisione se edeguire la sola FAG o abbinare anche la ICGa viene presa a priori, qualora lo Specialista iniviante ne indichi la necessità, oppure nel corso dell'esame da parte del Medico esaminatore sulla base dei dati emersi nel corso degli altri accertamenti.
Effetti collaterali
L'iniezione è indolore. Si può avere gonfiore e colorazione cutanea prolungata in caso di stravaso di colorante dalla vena.
L'eliminazione del colorante avviene per via epatica, quindi l'esame va evitato nelle epatopatie gravi
La frequenza di reazioni gravi alla indocianina è rarissima, molto inferiore quella della fluoresceina.
Come nella somministrazione di qualsiasi farmaco, esiste la possibilità di reazioni allergiche, anche gravi, legate alla presenza di iodio nel colorante.
Per questo motivo l'esame è eseguito nell'immediata disponibilità di un Medico specialista in anestesia e rianimazione ed in caso di anamnesi sospetta per allergia, si somministrano farmaci per mitigare eventuali reazioni allergiche.
La fluoroangiografia (FAG)
L'esame viene suddiviso in tempi dal momento dell'iniezione alle ultime immagini:
- tempo braccio retina: l'intervallo fra l'iniezione e l'arrivo del colorante nell'occhio
- tempo retinico: suddiviso in arterioso, artero-venoso e venoso a seconda dei vasi in cui il colorante transita in maggiore quantità
- tempo tardivo: in cui la fluorescenza di fondo si riduce ma permangono eventuali iperfluorescenze anomale dovute alla fuoriuscita del colorante dai vasi
Le immagini ( o i filmati) permettono di rilevare ogni anomalia del passaggio del colorante e di conseguenza le alterazioni della retina che le provocano. Si distinguono così, relativamente alla normale fluorescenza di fondo:
- ipofluorescenza da mancato afflusso del colorante
da mascheramento della fluorescenza - iperfluorescenza da impregnazione nel tessuto retinico
da accumulo in cavità createsi nella retina
da diffusione del colorante sopra o sotto la retina
PROTOCOLLO IN USO PRESSO IL NOSTRO SERVIZIO
All'atto della prenotazione viene chiesta l'eventuale precedente comparsa di allergie. Nel caso l'anamnesi sia significativa si prescrive la profilassi antiallergica.
Prima dell'esame è necessario rimanere a digiuno per sei ore. La preparazione consiste nella dilatazione della pupilla e nel posizionamento di una via venosa a livello del braccio.
Il paziente viene posizionato allo strumento, vengono eseguite alcune foto della retina, quindi si inietta il colorante e si eseguono ulteriori fotografie nei diversi tempi dell'esame.
Effetti collaterali
L'iniezione è indolore. Si può avere bruciore locale in caso di stravaso di colorante dalla vena.
E' possibile un breve attacco di nausea o vomito subito dopo l'iniezione, oggi però piuttosto raro grazie al basso dosaggio di colorante utilizzato.
Per 24-48 ore dopo l'esame la cute assume colorito giallastro e le urine risultano di colore giallo briillante, per eliminazione del colorante.
Oltre che nelle urine il colorante è eliminato nel latte materno, quindi si consiglia di sospendere l'allattamento per due giorni dopo l'esame.
Come nella somministrazione di qualsiasi farmaco, esiste la possibilità di reazioni allergiche, anche gravi.
Per questo motivo l'esame è eseguito nell'immediata disponibilità di un Medico specialista in anestesia e rianimazione ed in caso di anamnesi sospetta per diatesi allergica si somministrano farmaci per mitigare eventuali reazioni allergiche.
